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Gota
METABOLISMO DAS PURINAS | DERMATOSES METABÓLICAS. (HGPRT); Artrite gotosa aguda; Artrite como resultado da gota; Gota tofácea; Gouty arthritis; Bursite gotosa; Doença dos reis; Harrison syndrome; Hyperuricemia; Gout. Podagra (gota nos artelhos do pé), Gonagra (no joelho) e Cheiagra (no pulso). Superprodução de ácido úrico e/ou por defeito na excreção renal de urato (mais comum). Mônade:: Tofo gotoso. A "Gota tofácea crônica" foi descrita por NW Harrison (-). A associiação com a ingestão de purinas foi estabelecida em 1876 Archibald Garrod (1857-1936), médico inglês.
Sexo: >M, 20x1. Idade: Adulto. De 30A-50A. Distribuição. Diagnóstico diferencial.
Epidemiologia: . Pacientes bem nutridos e ativos. 7 a 8% dos pacientes, durante a primeira crise, podem apresentar valores normais de ácido úrico. CLASSIFICAÇÃO: Idiopático. Secundária. Endêmica. Em 90% dos casos o problema parece ser um defeito na secreção tubular de uratos. 10% produzem ácido úrico em excesso, ou algum distúrbio metabólico da síntese das purinas (como a síndrome de Lesch-Nyhan). Mais de 10% da população tem hiperuricemia, mas apenas 0,5% tem gota clínica. Hiperuricemia assintomática aparece em rapazes na puberdade. Em mulheres aparece bem mais tarde e é menos pronunciada. HISTÓRIA PESSOAL:. Climatério. HISTÓRIA FAMILIAR: Positiva. A hiperuricemia, como a gota, é familial, 10%-30% dos gotosos têm outros casos na família. PROGNÓSTICO: Recorrente, em meses ou anos, regressivo. Arterite deformante crônica com poucos sinais inflamatórios com invalidez eventual. Resposta dramática aos NS, Doença pelo HIV ou Colchicina. TRATAMENTO:. A gota aguda é tratada com antiinflamatórios. A colchicina (em desuso) por toxicidade, inibe a polimerização da tubulina para formar microtúbulos. Os microtúbulos são elementos do citoesqueleto essenciais para a produção dos pseudópodos dos neutrófilos e macrófagos. A gota crônica (deposição de tofos) pode ser controlada com drogas uricosúricas, que facilitam a excreção renal de uratos, evitando hiperuricemia e portanto a tendência a precipitação dos cristais como o alopurinol (Zyloric).
Clínica:. Início súbito. Artrite, aguda, geralmente na articulação metatarso-falangiana do hálux, inchada, quente e vermelha, simulando um abscesso. Nódulo subcutâneo. Artralgia, precipitada com a ingestão de álcool, precipitada por excessos alimentares. Conjuntivite. Episclerite. Esclerite posterior. Irite. Ceratopatia, de banda. Nódulos interpalpebral paralimbais. Nefrolitíase, de ácido úrico. Edema nos pés. Edema nos tornozelos. Dor no dedão do pé, articulações dos pés, joelho, quadril, ombros, eventual, à noite, recorrente, desencadeada pela ingestão de álcool. Inflamação do hálux, com pele tensa, quente e vermelho-escura local. Tofo gotoso, múltiplos, no tecido subcutâneo, ossos, cartilagens, articulações, orelhas, pés, olécrono, após várias crises. Lesão cutânea descamativa, pós-inflamatória. Prurido localizado, pós-inflamatório. Insuficiência renal. Evolução recorrente.
Laboratório: PLASMA:. Ácido úrico plásmático aumentado, >7,5 mg/dL na crise em 95% (só uma dosagem ocorre em apenas 25%). HEMOGRAMA:. VHS, alta. Leucócitos aumentado, durante a crise. URINA:. Cálculos renais de ácido úrico em 5-10%. Rim gotososo eventual !depósito no interstício renal. RX Articular:. em mordida de rato, proximo ao tofo. Exame do fluido articular do joelho:. tipo inflamatório (ou grupo II) com cristais de urato (aspecto de agulhas). LÍQUIDO sinovial:. com cristais de urato. RX articular:. semelhante à gota #(Artrite reumatóide. Sarcoidose. Mieloma múltiplo. Hiperparatireoidismo. Doença de Hand-Schuller-Christian. MORFO da articulação:. Macroscopia da articulação com tofos, tofos gotosos de urato monossódico monohidratado (semelhante aos nódulo subcutâneo reumatóide), na face externa há uma fina cápsula fibrosa aderida ao tecido conjuntivo e ligamentos da região, na face de corte o material é homogêneo e friável que se fragmenta facilmente, constituído por cristais de urato em uma matriz proteica. Microscopia da pele com tofos, o nódulo é delimitado por cápsula fibrosa, no interior do nódulo há massas de cor rósea clara, que correspondem à matriz proteica onde os cristais eram encontrados, em volta das massas de urato há uma exuberante reação inflamatória de corpo estranho, as células componentes são macrófagos e células gigantes de corpo estranho, estas são macrófagos enormes, cujo citoplasma contém dezenas, às vezes mais de uma centena de núcleos espalhados mais ou menos uniformemente, ou concentrados na parte central da célula, os macrófagos e os gigantócitos tentam isolar e fagocitar os cristais, há tecido fibroso denso entre as massas de cristais e a reação inflamatória, notar que tofo diz respeito a todo o nódulo, não a cada depósito separadamente. Microscopia da articulação com tofos, com a fixação formólica (o formol é um fixador aquoso), os cristais se dissolvem, deixando finos espaços vazios na forma de espículas, os cristais têm forma de pequenas agulhas e depositam-se em meio a uma matriz proteica (originada basicamente de proteínas do plasma). MORFO do nódulo subcutâneo:. Agregado amorfo central de cristais de urato monossódico circundados por fibroblastos reativos e células inflamatórias mononucleares.

Hiperuricemia. Hipertensão. Nefroesclerose. Tofos. Pielonefrite. Diabetes mellitus. Hipertrigliceridemia. Aterosclerose & Ativação de neutrófilos por cristais de urato. O ácido úrico resulta do catabolismo das purinas (adenina e guanina), e é a única via de excreção das mesmas, que se dá pela urina. As purinas necessárias à síntese de ácidos nucleicos (DNA e RNA) são produzidas no organismo. As purinas ingeridas não são incorporadas a ácidos nucleicos. São convertidas a ácido úrico por enzimas da mucosa intestinal e do fígado e também excretadas na urina. Grande parte das purinas resultantes da degradação do DNA endógeno são reaproveitadas para síntese de novos nucleotídeos. A falta geneticamente condicionada da enzima hipoxantina-guanina fosforibosil transferase causa grande catabolismo dos nucleotídeos, que não podem ser reutilizados, Isto resulta em forte hiperuricemia e caracteriza a síndrome de Lesch-Nyhan (retardo mental, coreoatetose, tendência a automutilação). É uma causa rara de hiperuricemia. & PURINAS NA DIETA. Dietas ricas em purinas aumentam transitoriamente o nível sanguíneo de ácido úrico ou urato de sódio, ou seja a uricemia, e aumentam a excreção renal de uratos, ou seja, a uricosúria. Dietas ricas em purinas incluem alimentos ricos em núcleos celulares: carnes, vísceras (p.ex. fígado), crustáceos (camarão) e bebidas fermentadas. A cerveja é rica em purinas porque contém leveduras, usadas na fermentação. Exemplos de alimentos pobres em purinas: queijo, leite, ovos & URICEMIA NORMAL. A uricemia resulta de um equilíbrio entre a ingesta + produção endógena de purinas, e a excreção urinária de uratos. A uricemia normal é da ordem de 5,0 mg / 100 mL em homens e 4,1 mg / 100 mL em mulheres, e relativamente estável, variando pouco com a ingesta. Isto porque, aumentando a ingesta, aumenta a excreção renal do ácido úrico. & SÍNTESE ENDÓGENA DE PURINAS. A maneira mais prática de avaliar a síntese endógena de purinas é colocar o paciente em uma dieta pobre em purinas por cerca de 1 semana e medir a excreção urinária de uratos, porque então a excreção de purinas será igual à produção endógena. A excreção diária de uratos numa dieta sem purinas é de 400-600 mg / 24 hs (1 g / 24 hs com dieta normal) & EXCREÇÃO RENAL DE URATOS. A excreção renal de uratos é complexa.  Há 1) filtração glomerular, seguida de 2) reabsorção quase total, 3) secreção ativa nos túbulos e 4) reabsorção após a secreção. No sexo masculino, a capacidade de excreção final do urato filtrado é da ordem de 8 a 10%, enquanto no sexo feminino é de 10 a 12 %. Isto contribuiria para que os homens tenham uricemia mais elevada que as mulheres & PRECIPITAÇÃO DE URATO NOS TECIDOS. A solubilidade de urato de sódio nos líquidos corporais é de cerca de 6,4 mg / 100 ml. Como a uricemia normal é da ordem de 5,0 mg/100 mL. Em homens e 4,1 mg/100 mL. em mulheres, a margem de segurança é pequena e mais facilmente excedida no sexo masculino. A precipitação pode ser desencadeada, por exemplo, por uma sobrecarga alimentar de purinas. A precipitação preferencial de uratos no líquido sinovial ocorre porque este é um mau solvente para os cristais se comparado ao plasma. A preferência por articulações periféricas explica-se pela temperatura mais baixa (p. ex. 20oC no tornozelo). Cristais de urato de sódio aspirados do líquido sinovial em um caso de gota e examinados diretamente em luz polarizada. Outras doenças podem favorecer a ocorrência de gota. Em leucemias há grande aumento na produção de células sangüíneas (neoplásicas); infecções agudas, como pneumonias, aumentam a produção de leucócitos. Doenças renais crônicas dificultam a excreção renal de uratos & O tofo (manifestação da gota úrica crônica) é um depósito de cristais de urato de sódio no tecido conjuntivo subcutâneo, nas articulações distais ou na cartilagem auricular, de tamanho variável, comprimindo e destruindo a cartilagem articular podendo levar à perda de função. Deficiência parcial da enzima Hipoxantina-guaninafosforribosiltransferase (HGPRT) & Há preferência por articulações distais (pés, tornozelos, joelhos, mãos, punhos, cotovelos) devido à menor temperatura destas (facilita precipitação dos cristais) & Depósitos tofáceos de cristais de urato de sódio. Reação inflamatória granulomatosa. Destruição e deformidade articular. Precipitação de cristais de urato no líquido sinovial e tecidos periarticulares, na vigência de hiperuricemia. Os cristais provocam afluxo de neutrófilos que, na tentativa de fagocitá-los, liberam enzimas proteolíticas e radicais livres, dando origem aos sinais inflamatórios. Também há ativação do complemento. Na gota crônica, com o tempo, após vários ataques e remissões, vão-se formando depósitos de uratos, chamados tofos, que não são acompanhados de sinais inflamatórios. Gradualmente vão lesando as superfícies articulares, dando dor e rigidez. As articulações mais acometidas são as distais, e a cartilagem auricular. Microscopicamente, observa-se reação inflamatória crônica inespecífica ou granulomatosa (com presença de células gigantes). Há forte tendência ao desenvolvimento de cálculos renais.

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